為切實貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責任和義務做如下說明：

一、咨詢說明

1. 咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業道德的集中體現。來訪者的個人信息及咨詢的相關問題不會被隨意談論，來訪者的信息登記表不會被帶出咨詢室之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內容都不會被透漏給中心以外的非專業人員。

但下述幾種情況除外：（1）心理師發現尋求專業服務者有傷害自身或傷害他人的嚴重危險時。（2）尋求專業服務者有致命的傳染性疾病等且可能危及他人時。（3）未成年人在受到性侵犯或虐待時。（4）法律規定需要披露時。

2. 為了方便后續的跟蹤咨詢服務，需要把來訪者的真實姓名聯系方式及緊急聯系人等信息登記在案，這些個人資料只用于心理咨詢中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。

3. 如果咨詢中心或咨詢師需要對會談進行錄音或錄像時，需征得來訪者同意。

4. 每次會談時間一般為一小時（特殊情況除外）。會談次數由來訪者和咨詢師協商，雙方嚴格遵守。

二、來訪者的權利和義務

1. 以積極的態度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。

2. 自愿。來訪者有權決定中止或結束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協商修正咨詢的方向及方法。

3. 自主。努力實現自我成長，為咨詢負責，不期待咨詢師幫你做決定。

4. 尊重咨詢師。

5. 堅持按設置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就“根治”。

6、遵守約定的咨詢時間。

三、咨詢師的權利和義務

1．真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關系。

2．保密。對來訪者的咨詢訪談內容嚴格保密，對有關資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談論來訪者的事情。

3. 尊重。尊重來訪者的思想和意愿，接受來訪者的情緒情感。

4. 當咨詢師個人有限制時，坦誠地告訴來訪者并及時轉介。

5. 避免雙重關系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢之外與來訪者進行咨詢性質的交流。

四、咨詢費用

咨詢費用按照收費標準付費。

五、雙方承諾

我已經讀完本《心理咨詢知情同意書》，愿意與咨詢師∕來訪者建立咨詢關系，在咨詢過程中履行相應的權利和義務。

咨詢師：                                    日    期： 

咨詢師：                                    日    期：